נודל נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ

החלטה

זו בקשת רשות להגן כנגד תביעה כספית ע"ס 239,067 ₪ שהוגשה בסדר דין מקוצר, ובגין סירובה של הנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח סיעודי.

לטענת התובעת, כתוצאה מניתוח להחלפת מפרק ירך ימין והחדרת פרוטזה, שבאופן בלתי צפוי התפתח סביבה זיהום והוחמר מצבה. התובעת עברה מספר ניתוחים נוספים עד שהוצאה הפרוטזה מגופה, ורגלה התקצרה ב 6 ס"מ, וכאשר ברגלה השמאלית יש מפרק שחוק לחלוטין. נטען כי התובעת זקוקה לעזרה בפעולות יומיומיות, וכן סובלת ממחלות נוספות והכל כפי שפורט בכתב התביעה, וזקוקה לעזרה צמודה של 24 שעות, ונכנסת להגדרה של מקרה ביטוח סיעודי, וזכאית לתגמולי ביטוח בהתאם לפוליסת ביטוח סיעודי שרכשה.

התובעת פנתה לנתבעת לתשלום תגמולי הביטוח, אך הנתבעת מסרבת להכיר בתובעת כמקרה המוגדר סיעודי. כן יש לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת לפי ס' 28 לחוק חוזה הביטוח.

לטענת הנתבעת, התובעת בוטחה בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתית מופחת לגמלאי קופת חולים

הפוליסה מונה שני מקרה ביטוח אפשריים, כאשר התובעת, לאחר בדיקה באמצעות מומחה מטעם הנתבעת, נמצאה כי אינה עונה על הגדרת הפוליסה למצב מזכה, ולכן תביעתה נדחתה. חבות הנתבעת נקבעת רק על פי תנאי הפוליסה וסייגיה ואין בחומר שצרפה התובעת כדי לחייב את הנתבעת במאומה. נטען כי התובעת אינה עומדת בקריטריונים הקבועים בפוליסת הביטוח, בדיקה רפואית שביצע מומחה מטעם הנתבעת, העלתה כי התובעת לא מבצעת 2 פעולותADL מתוך 6, (כשבפוליסה נדרשות 3 פעולות) וכן לא הוכיחה "תשישות נפש" כהגדרתה בפוליסה, התובעת לא צרפה חוו"ד רפואית מטעמה וכנדרש בחוק להוכחת עניין שברפואה. נטען כי הנטל לקיומו של מקרה ביטוח מוטל על התובע , וברי שבהעדרה של חוו"ד רפואית לא הוכח קיומו של מקרה ביטוח. המסמכים שצרפה התובעת בתביעת הביטוח אינם מעידים באופן חד משמעי על מצבה הרפואי של התובעת, והתובעת לא הראתה כי ענייננו במצב שהינו בלתי הפיך.

לטענת הנתבעת, התביעה אינה ראויה לידון בסדר דין מקוצר, באשר מדובר בתביעה נזיקית לתשלום תגמולי ביטוח שלעולם שנויים במחלוקת, ודי בכך, כדי להעבירה לפסים של סדר דין רגיל.

עוד נטען, כי אין מקום לחיוב תשלום ריבית מיוחדת לפי ס' 28 לחוק חוזה ביטוח, כאשר בבסיס דחיית תביעת הביטוח עמדו שיקולים ענייניים, ומבוססים על טיעונים רפואיים משפטיים ועובדתיים כאחד.

הלכה ידועה היא, כי בבוא בית המשפט להחליט בבקשה למתן רשות להתגונן, הוא אינו בודק את אמיתותן של העובדות הנטענות בתצהיר, אלא יוצא מההנחה, שהאמור בתצהיר אמת. כך ייטה להיעתר לבקשה בכל מקרה בו מגלה התצהיר הגנה אפשרית בפני התביעה, גם אם מדובר בהגנה דחוקה. מטרתו של הליך סדר הדין המקוצר היא למנוע דיון בתובענה אם יתברר כי אין לנתבע סיכוי להצליח בהגנתו והיא בבחינת "הגנת בדים" מקום בו ישנה הגנה אפשרית אף אם היא קלושה, יאפשר בית המשפט לנתבע להציגה.

ראה: ע"א 3374/05 אליהו אוזן נ' בנק איגוד לישראל בע"מ (פורסם בנבו)

לאחר עיון בחומר שבתיק, הדיון וסיכום הטענות אני מחליט לקבל את הבקשה ואלו נימוקי:

אני סבור כי הטענות המפורטות בתצהיר הנתבעת מגלות הגנה לכאורה, ומצדיקות את מתן הרשות.

לא ראיתי כי בפני הגנת בדים , ו/או הגנה שקרסה, אומנם ,ומבלי לקבוע ממצא סופי , הטענות נראות די קלושות, אך עדיין לא בעוצמה שתביא לדחיית הבקשה, כבר בשלב זה.

מצבה הרפואי של התובעת שנוי במחלוקת, מדובר בעניין שבמומחיות, ושיש לברר באמצעות חוו"ד רפואית כמצוות תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי תשמ"ד-1984. ההלכה בעניין ידועה , ולפיה כאשר מדובר בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח, כשיש להוכיח עניין שברפואה, יש לצרף חוו"ד מומחה.

בנוסף, עולה כי הצדדים חלוקים לעניין פרשנות פוליסת הביטוח, ממצאי חוו"ד המומחה מטעם הנתבעת, וכן סוג ונוסח הפוליסה הרלוונטית, ואני סבור כי יש מקום לברר במשפט את כל העניינים שבמחלוקת. כמו כן, יש מקום לברר אם יש מקום לחיוב ריבית מיוחדת לפי סעיף 28 א' לחוק חוזה הביטוח, ומה היו השיקולים על פיהם פעלה הנתבעת.

לגבי המשך הדיון אני קובע :

1. תצהיר הנתבעת יהווה כתב הגנה.

הליכים מקדמיים ,ככל שנדרש, יושלמו בתוך 30 יום מהיום.

2. הצדדים יגישו תצהירי עדות ראשית, ותיק מוצגים כדלקמן :

התובעת בתוך 45 יום מקבלתה החלטה זו.